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早期前立腺がんに対する放射線療法の短縮を新ガイドラインで推奨

この推奨ガイドラインは、寡分割照射治療と従来の長期間照射による治療において、早期がんコントロールと副作用発生率がほぼ同等であったというエビデンスを反映した結果である

主な医学会3団体が、2018年10月11日、早期前立腺がん患者に外照射療法(EBRT)を用いた治療に関する新たな臨床ガイドラインを発表した。このガイドラインの採用により、多くの前立腺がん患者にとって治療が短縮化され、楽になる可能性がある。前立腺がんは米国人男性において最も頻度の高い悪性腫瘍である。

本ガイドラインは米国放射線腫瘍学会(ASTRO)、米国臨床腫瘍学会(ASCO)、米国泌尿器科学会(AUA)の専門家からなる委員会により作成された。ガイドラインでは、従来の長期間照射による治療の代替法として寡分割照射法という治療選択肢を患者に提示することを推奨している。ASTRO、ASCO、AUAはそれぞれの学術専門誌である Practical Radiation Oncology誌、 Journal of Clinical Oncology誌、およびThe Journal of Urology誌で本ガイドラインを発表した。

「現在、複数の適切にデザインされた大規模ランダム化試験から得た決定的なエビデンスにより、外照射療法による治療を選択した早期前立腺がん男性患者ほぼ全員で線量増加が有益であることが確認されました」、とシダーズ・サイナイ医療センター放射線腫瘍学教授であり、本ガイドライン委員会の共同議長であるHoward Sandler医師(FASTRO、FASCO)は述べた。「治療計画と治療機械が大幅に進歩したことによりがん専門医は患者の生活の質を損なうことなく通院回数を減らして、放射線照射をより強力に行うことができ、それにより患者の命を救うことができるのです」。

外照射療法は標準的な根治的治療の選択肢であり、限局性前立腺がん男性患者において根治的前立腺全摘除術とほぼ同等の転帰が得られる。外照射療法を寡分割して実施した場合、患者の治療回数は減り、一回の照射線量は多くなる。通常、治療は4~5週間で終了する。これに対し、従来型の放射線療法では8~9週間かかる。超寡分割照射治療、別名ultrahypofractionation、体幹部定位放射線治療(SBRT)、あるいは定位切除放射線治療(SABR)では、わずか5回の治療で終了できる。

本推奨は限局性前立腺がんの患者で、経過観察ではなく根治治療が望ましい患者で根治的前立腺全摘術、小線源治療、あるいはそれ以外の選択肢、ではなく外照射を選択する患者に適用される。主な推奨は以下のとおりである:

• 外照射を選択した男性患者は、従来の分割法(1回線量180~200 cGy)の代わりに中等度の寡分割(分割量:240~340センチグレイ[cGy])を選択肢として提示すべきである。この推奨はがんのリスク群、患者の年齢、併存疾患、解剖学的構造、あるいは治療開始前の泌尿器系機能に関係なく行われる。

• 中等度の寡分割に関する推奨レジメンはランダム化臨床試験で最大数の患者で用いられた次の2つのスケジュールである:300 cGy×20回(4週間)で合計 6,000 cGy、あるいは250 cGyを28回(5週間半)で合計7,000 cGy。

• 一方、中等度に寡分割した外照射においては従来の分割法とほぼ同程度の早期がんコントロールと副作用が得られた。医師は短期的な胃腸の毒性リスクが少し上昇することについて患者に伝え、治療後5年以降の転帰に関するデータは限られている状況について話し合うべきである。

• Ultrahypofractionation(超寡分割) (≥500 cGy) に関するガイダンスは前立腺がんリスクによって内容が異なる:
外照射を選択する低リスク患者に対しては従来の分割法の代替法として提示できる。中リスク患者に対しては、推奨可能であるが、専門家委員会は臨床試験あるいは多施設研究の一環としての治療を強く勧めている。高リスク患者に対しては、専門家委員会は臨床試験あるいは多施設研究以外での利用を推奨しない。超寡分割に関する推奨は、当治療に関する現時点のエビデンスが限られていることから「条件付きで」と評価された。

• Ultrahypofractionation(超寡分割) に関する推奨治療は発表された研究で多用された次の2スケジュールである:700 cGy×5回で合計3,500 cGyの照射、あるいは725 cGy×5回で合計3,625 cGyの照射。5分割による治療では、専門家委員会は、臨床試験や研究以外で総線量3,625 cGyを超えないよう推奨している。5分割による治療では、連日の治療も避けるべきである。

• また、推奨では、腫瘍/正常組織体積、線量制約、マージンの定義、照射方法など、前立腺がんに対する寡分割照射治療の計画と実施に関する技術的側面についても取り上げている。専門家委員会は、すべての前立腺がんに対し、画像ガイド下の放射線療法(IGRT)の利用と無変調での原体放射線治療の回避を推奨している。

• 1回線量340~500 cGyについて検討している研究は極めて少ないため、ガイドラインでは取り扱わない。また、局所進行性/転移性前立腺がん、術後照射、救済療法、および再照射についても本ガイドラインでは取り扱っていない。

「寡分割照射法を選択する男性は短期照射を受けることができます。これは多くの男性にとって歓迎すべき恩恵です。もし医師が同じ治療成績のまま全治療期間を短縮できれば、患者は家族とより多くの時間が過ごせ、通院時間が短くなるという恩恵を享受できます」、とオタワ大学放射線腫瘍学助教でガイドライン委員会の共同議長であるScott Morgan医師(FRCPC)は述べた。

「放射線治療装置においては、画像ガイドなどの進歩により放射線腫瘍医は以前よりも短い期間の放射線治療で、前立腺がん患者を根治的に治療できます」、とバンダービルド大学医療センター泌尿器科准教授でガイドラインの共著者である Daniel Barocas医師は述べた。「今のところ、早期がんコントロールは従来の分割方法とほぼ同等の結果が認められており、一方で、副作用も許容可能なものとなっています。これは、治療による負担や出費を減らすことができるので患者に有益です。そして、外照射療法の忍容性が高まる可能性があります」。

本ガイドラインの作成には、医師、研究者、および患者支援団体のメンバー16名からなる専門家委員会が2001年12月から2017年3月までの間に発表された研究を検討した。検討した論文は、患者6,000名以上を対象とした大規模前向きランダム化臨床試験4件を含む61本である。本ガイドラインは、民間意見調査期間終了後、ASTRO、ASCO、AUAの役員会に承認を受けている。また、泌尿器腫瘍学会(SUO)、欧州腫瘍放射線治療学会(ESTRO)、オーストラリア・ニュージーランド放射線学会 (RANZCR)の承認を受けている。

翻訳三浦恵子

監修河村光栄(放射線腫瘍学、画像応用治療学/京都大学大学院医学研究科)

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