OncoLog 2014年1月号◆癌患者の妊よう性の問題に取り組む

MDアンダーソン OncoLog 2014年1月号（Volume 59 / Number 1）

　Oncologとは、米国MDアンダーソンがんセンターが発行する最新の癌研究とケアについてのオンラインおよび紙媒体の月刊情報誌です。最新号URL最新号URL

癌患者の妊よう性の問題に取り組む

新たに癌の診断を受けた患者にとって、治療後に子どもを持てるかどうかという問題が念頭に浮かぶことはほとんどない―それが治療リスクとして最重要とならない限りは。

近年、治療が改善し生存予測期間も伸びた結果、癌患者が治療後の不妊リスクにどう対処するのか、十分な情報を得たうえで意思決定をする必要性が高まってきている。

「患者さんの生存だけが目的だった時代は、将来子どもを持てるかどうかという問題が第一に考えられることは決してありませんでした」と、テキサス大学MDアンダーソンがんセンターで小児科准教授を務めるDennis Hughes医学博士は述べる。「治療が進歩するにつれて、患者さんが今後どのような生活を送ることになるのかをよく考える必要がでてきたのです、それには患者さんが子どもを持てるかどうか、という問題も含まれます」。

不妊リスクの評価

不妊リスクは患者が受ける特別な治療法に左右される。例えば、化学療法薬のうち、メトトレキサートのような代謝拮抗剤による不妊リスクは低いが、シクロホスファミドのようなアルキル化剤は高リスクをもたらす。放射線療法による不妊リスクは高いことが知られているが、放射線遮蔽や卵巣移動術―照射予定範囲から卵巣を一時的に移動させる手術―などがリスク低減措置としてとられている。癌の手術による不妊リスクは、生殖器に影響を与えない限り、一般的に低いのである。

さまざまな治療法による既知のリスク、そしてその対処法は変化し続けている。例えばイホスファミドは、思春期青年や若年成人に発症しやすい肉腫に対し非常に有効な薬剤であるが、かつては、投与されるとほぼ確実に不妊になると考えられていた。

「長い間、私は10代から若年成人男性に対しては、初回のイホスファミド治療により無精子症になる可能性が非常に高いと伝えてきました。現在では、無精子症を招くと考えられていた用量のイホスファミド投与を受けた男性が10、15、20年後に妊よう能を一部回復したようだ、という症例報告があります」とHughes医師は述べる。「今、私が彼らに伝えているのは“化学療法を受けたからといって避妊を考える必要が全くなくなるということではなく、妊娠を望む場合、血のつながった子どもを持つのは大変難しいだろう”ということです」。

一部の新しい治療法による不妊リスクもまだ明らかになっていない。例えば、分子標的療法の多くは酵素を阻害するが、これらの酵素の作用のすべてが必ずしも知られているとは限らない。

「分子標的療法に関する誤解のひとつは、標的となる癌のみを攻撃するであろう、ということです。しかし標的療法のなかには複数の標的を攻撃するものもあるのです」と小児科のアシスタント・プロフェッサーを務めるAnna Franklin医師は述べる。「われわれはこれらの分子標的が癌病変部に存在するとは知っていますが、それ以外の部位にも存在することが多いのです」。

時に、その部位が受胎に不可欠な場合がある。例えば、イマチニブのようなチロシンキナーゼ阻害剤の投与を受けている女性の卵巣はホルモン療法による刺激に反応しない。つまり、イマチニブは卵巣のホルモン産生に必須の酵素を阻害するのである。

妊よう性についての話し合い

妊よう性の温存に関する意思決定は治療開始前に下す必要があるため、治療による不妊リスクについての話し合いは早めに行われることが多い。

「いつも私は、診断について最初に話をする際に、不妊リスクのことも話すことにしています。患者さんにとっては思いもしていなかったことですので、気の重い会話になることもあります」とFranklin医師は述べる。「また、癌の診断を受けたショックがあまりに大きく、不妊リスクについては耳に入らない人もいます」。

意思決定に関わると考えられる宗教的、文化的、そして道徳的要素のすべてに留意し、Franklin医師は述べる。「いわば、―子どもを持ちたいですか？―という、単に“はい”か“いいえ”で答える質問なのです。しかし、そこから他の多くの質問に答えを出さなければならなくなることも多くあります」。

患者が未成年の場合、不妊リスクに関する話し合いはより難しくなるであろう。それは、生殖や性交について話すことに気まずさを感じる親子がいること、また親子で望むものが違うことなどが原因であるといえる。

「16歳の子供の中には、自分の将来についてとてもはっきりした希望を持っている子がいますが、医療上の決定を下すのは彼らの親なのです」とHughes医師は言う。「親が子どもに望むことと子ども本人が望む将来との間にズレがある場合があります」。とにかく、「子供は治療や決定が成されることに同意する必要があるのです。決めるのは両親であり、実際子どもは協力することに同意しなければならないのです」と同師は述べた。

妊よう能に関する患者の希望への取り組みとして、MDアンダーソンは婦人科腫瘍学生殖医療学科アシスタント・プロフェッサーとしてTerri Woodard医師を新たに採用した。Woodard医師は生殖内分泌学者としての資格を有し、MDアンダーソンではコンサルティング業務のみを行う一方、あらゆる医療行為－体外受精、卵母細胞低温保存、および精子保存まで―が行われるベイラー医科大学での業務にも携わっている。

「この提携関係の素晴らしい点は、研究支援体制の整った学術プログラム、優れた研究施設、そして不妊への取り組みの実績を患者さんが合理的に活用できる点です」とWoodard医師は述べた。

MDアンダーソンでWoodard医師は癌との闘いのさまざまな段階にある患者達に、診断を受けたときに妊よう性を温存するための方法について話したいか、治療中に近い将来に起こりうることを知りたいか、あるいは治療から遠ざかって何年も経ってから妊よう性の状態を知りたいかどうか、などを尋ねるようにしている。彼女の業務の大半は女性の癌患者が対象である。

「妊娠可能年齢にある患者さんはみなコンサルティングの対象です」Woodard医師は言う。「すでに子どもがいるかどうか、あるいは病気の重症度に関わらず、患者さんは自分に何が起こっているのか、そしてどのようなリスクを抱えているのかを知るべきなのです。妊よう性を温存する何らかの方法があるならば、患者さんはそれを自由に行えるべきです。重症度の高い患者さんからも「私がこの方法の適応とならないことはわかっているけど、ずっと抱いていた母親になりたいという私の思いに触れてもらえて、うれしい」と言われることがあります。

コンサルティングではまず、患者の不妊リスクの評価を行う。そのためWoodard医師は、その患者が、人口の15％を占める、すでに妊よう能の問題がある人々に含まれるか否かを明らかにすべく、超音波検査および血液検査を受けるように求める場合が多い。こういった患者の妊よう性を温存するために、同師はより積極的なアプローチを示す。

不妊リスクを同定すると、Woodard医師はその患者の妊よう性温存の選択肢を特定するため、病歴および治療計画を評価する。妊よう性温存が可能かどうかは癌治療のタイミングに左右されるといえる。

Franklin医師は述べる。「われわれが直面する問題のひとつは、患者さんがかなり早急に治療を開始する必要がある場合です。妊よう性の温存は可能であるが癌の治療を数週間延期しなければならなくなると伝えると、非常に不安がる患者さんもいます」。

「選択肢があまりないこともあるのです」Hughes医師は述べる。「来院した時点で病状が極めて重篤な場合、可能な限り早急に治療を開始して、悪性腫瘍を抑えなければならなくなるでしょう。不妊リスクに対処する時間的猶予はないのです」。

最終的に、それぞれの選択肢のリスクや費用、そしてそれにかかる時間について話し合った後、患者が治療前の妊よう性温存手段をとらないと決めた場合には、Woodard医師は治療後にどのような段階を踏むことになるのかを説明する。

「癌治療を耐え抜いた後も正常な妊よう能を保ち自然な形で妊娠する人もいれば、治療を必要とする人もあり、また、一生不妊になる人もいるのです」とWoodard医師は言う。癌治療後に永久的不妊となる可能性が高い患者には、養子縁組、代理母、卵子提供や精子提供の利用も含めた選択肢を紹介する。「私は患者さんに、親になるとはどういうことか、考え方を変えなければならないかもしれないと伝えますが、彼らが親になることを望むのであれば、いつでもなれるのです」と同師は付け加えた。

妊よう性の温存

成人男性および思春期後の青年男子にとっては、妊よう性を温存する方法は比較的容易である。こうした患者は精子バンクに紹介され、検体を提供し、精液分析、感染症検査の後、子どもを持つことを希望するまで凍結、保存する。精子を預けてからその検体を用いて体外受精が成功可能な最長期間は25年である。

しかし、すべての男性が良好な精子をたやすく提供できるわけではない。射精ができない男性――例えば、癌やその治療のせいで神経に損傷を受けた場合――には、検体を得るために電気刺激射精法を用いることがある。射精液中に精子が含まれていない場合は、細針吸引を用いた精巣内精子採取を行うことがある。

最近の進歩にもかかわらず、女性の卵子を取り出すのは依然としてより大きな難題である、特に癌患者においては。成人女性、思春期後の若い女性にとって、妊よう性を温存するための現在の標準的方法には、取り出した卵子を授精させ、その結果得られた受精卵を凍結することに加え、取り出した卵子だけを冷凍すること（卵母細胞凍結保存）がある。しかし、卵子を取り出す前には、まずホルモンで卵巣を刺激して複数の卵子をつくらなければならない。このプロセスには2～3週間かかり、癌治療をただちに開始する必要がある一部の患者には、卵子の採取、保存は手の届かないものとなる。

ただちに癌治療を必要とする女性に選択肢を提供可能な一つの方法は卵巣組織の凍結保存（OTC）である。OTCでは、卵巣の卵子を含む部分を手術で摘出し、凍結する。癌治療が終わったら、組織を解凍し、再び体に戻す。OTCは数時間で完了するため、すぐに癌治療を始めなければならない患者にも用いられる。さらに、OTCではエストロゲン濃度を上げる強力な薬剤が不要なので、乳癌やその他のホルモン感受性の癌患者にとってOTCは理論的により安全な選択肢である。

しかし、OTCはきわめて新しく、実験的段階である。今日まで、再び体に戻した卵子を含む卵巣で生児を出産した女性は約30例のみである。それでもなお、OTCは思春期前の少女にとって妊よう性を温存するただ一つの選択肢である。

同様に、摘出した精巣組織から精原幹細胞を取り出す精巣組織凍結保存も未熟な技術であるが、いつの日か、妊よう性が脅かされる癌治療を必要とする思春期前の少年が、成人してから父親になることを可能にするだろう。「考え方としては、そうした幹細胞は体の外で成熟可能で、その後体外受精に用いることができるということです」とFranklin医師は述べた。しかし。今日までにこの技術により生まれた子どもはいない。

OTCでも精巣組織凍結保存でも、治療前に組織を摘出し、治療後に体に戻すことで、癌を再び持ち込むのではないかという懸念がある。しかし、摘出した組織を体に戻す前に検査する方法を洗練することでこの懸念に対処できる可能性がある。

「白血病の少女から卵巣組織を取り出した場合、ポリメラーゼ連鎖反応法を行って患者の白血病細胞中に見られる特定の染色体の転座を見つけることができます。卵巣組織中にそのような転座が見つかれば、卵巣中に白血病細胞があることが強く示唆されます。同じ懸念は精原幹細胞にも存在します。しかし、白血病の少年から精巣組織を取り出した場合、フローサイトメトリーにより白血病細胞から精原幹細胞を分離することができました」とFranklin医師は述べた。

妊よう性をモニターする

癌治療前に不妊リスクに対処するのと同じくらい重要なのは、治療後に妊よう性をモニターすることである。妊よう性に影響するであろう癌治療を受けた女性は、そのような治療を受けなかった人より早く閉経が訪れることがある。そのため、こうした患者に早期閉経の徴候があるかを注意深く観察し、卵子の採取を行うかどうかを決めることが必須である。

妊よう性に及ぼす治療の影響に関する話し合いは、治療が終わってからも繰り返し行うべきであるとWoodard医師は言う。なぜなら、癌の診断に関する最初の話し合いでは、情報と感情に圧倒されていた患者が、治療後には、その情報をより受け入れやすくなり、より記憶に残る傾向がある可能性があるからである。

「医師は、癌治療後に妊よう性をモニターすべき患者さんとの意思疎通が必ずしもうまいとはいえないと思います。相当数の患者さんが両極端に走っています。妊よう性の問題が生じるだろうことにまったく気づかない人もいれば、化学療法を受けたから妊娠できないと思い込む人もいます」とWoodard医師は述べた。

治療から生じる妊よう性の問題を再考することに加え、治療を終えた1年後に、患者は超音波検査、血液検査を受け、妊よう性を評価することをWoodard医師は推奨している。それから、将来のモニタリングと治療の可能性について決めることができる。

「私たちのサバイバーシップクリニックでは、こうした患者さんたちを診察し、妊よう性の状態を調べ、それに基づき意思決定できるとカウンセリングしています。今、卵子を採取する必要があるか、二、三年待ってもいいか？それとも、患者さんの妊よう性をただモニターし、子どもを持つ準備ができたときに詳しい評価を行うべきなのか？」とWoodard医師は述べた。

費用との戦い

癌治療後の妊よう性を温存するための費用負担は大きなものとなり得る。精子を預ける男性の費用は、精液分析、感染症検査、1年間の保存に650ドルほどかかる。受精卵または卵子の凍結を選んだ女性の費用はずっと高く、体外受精1サイクルにつきおよそ15,000ドルとなる。

「癌治療以外の理由で不妊の女性は、このくらいの貯金をしているかもしれません。でも、癌患者さんは妊よう性を温存することについて必ずしも考えているわけではなく、後に、癌治療を始められるようにかなり迅速に費用を準備する必要があります。費用の予定を立てるような選択肢は実際にはないのです」とFranklin医師は述べた。

一部の患者の保険プランはこうした費用をまかなうが、それは例外であり、標準ではない場合が多い――今のところは。米国医師会は、最近、保険は妊よう性を温存する処置に対し支払いを行うべきであるという決議を採択した。乳房切除後に乳房再建を必要とする患者と同様に、不妊の原因となる治療は患者のQOLにきわめて大きな影響を及ぼす欠損をもたらす。若年の癌サバイバー増加にともない、妊よう性を温存する治療が保険支払いの対象となるのは単に時間の問題だろう。

「癌による不妊は、癌の診断そのものと同じくらいストレスのもとになり得るし、そのストレスは患者さんが治癒した後も何年も続く場合があると研究により示されています。たいへんな後悔があり、自分の血のつながった子どもを持てる選択肢があったことをまったく知らなかった患者さんは、特にそうでしょう。説明同意プロセスの一部として、このような問題を起こす可能性がある薬剤や放射線を投与することを私たちは患者さんに話しています。そして、解決策を示し、その解決策が利用できるように、皆にとって受け入れられるものとなるようにするのは、私たちの責任です」とWoodard医師は述べた。

For more information, contact Dr. Anna Franklin at 713-792-3497, Dr. Dennis Hughes at 713-563-9270, or Dr. Terri Woodard at 713-745-7591.

— Joe Munch

【画像キャプション】
癌患者と妊よう性温存の選択肢について話すTerri Woodard医師

【中段引用部分】
「癌による不妊は癌診断自体から受けるストレスと同じくらいだとする研究があります」— Terri Woodard医師

【下段引用部分】
「治療が進歩するにつれて、患者さんが今後どのような生活を送ることになるのかをよく考える必要がでてきたのです、それには患者さんが子どもを持てるかどうか、という問題も含まれます」— Dennis Hughes医師

翻訳担当者　河原恭子、鈴木久美子

監修　太田真弓　（精神科、児童精神科／さいとうクリニック院長）

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原文掲載日　2014/01/31