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遠隔診療を利用したがんケアの急増とその今後

2020年に7歳の娘Evaが進行性のウィルムス腫瘍と診断された後、LaBonne夫妻のChrisとAliciaは、娘Evaの治療についてナッシュビルのヴァンダービルト-イングラムがんセンター(VICC)の医師にセカンドオピニオンを求めた。ただし、チャタヌーガの自宅から車で2時間半かけてナッシュビルに行って診察を受ける代わりに、LaBonne一家はVICCの小児腫瘍医とビデオ通話をした。

「子供ががんを患っているとき、病院に行かずにもう1日家にいられるというような些細なことで、大きな違いが生まれます」とAliciaは言う。バーチャルに受診することで「家族全員がとても楽になりました」。

ビデオ通話では、ヴァンダービルト-イングラムがんセンターの腫瘍医がEvaのカルテを確認し、Evaの特殊な腫瘍に関する知識を共有し、可能な限り最良の結果を得るための治療法について話し合った。これらはすべてLaBonne家のキッチンテーブル上に置いたノートパソコンで行われた。

Chrisは、丸一日かけてナッシュビルに行く代わりに、30分ほどテレワークを休めばよかった。その遠隔診療がうまくいったので、夫妻はEvaの治療をヴァンダービルト-イングラムがんセンターに移すことにした。

その後、一家は小児外科医と面会してEvaの手術計画について話し合い、放射線腫瘍医とは放射線治療のスケジュールを調整した。これらの面会も遠隔診療で行われた。2020年12月、Evaはヴァンダービルト-イングラムがんセンターで直接治療を開始した。

「もし遠隔診療で化学療法を行えたなら、そうしていたでしょう」とAliciaは冗談を言った。2021年7月、画像検査でEvaのがんが消えていることが確認された。

LaBonne一家のような家族にとって、医療従事者とバーチャルで会うという選択肢は、がんケアの新たな形での体験となっている。対面診療に完全に取って代わることはできないが、遠隔診療は患者に利便性、時間と費用の節約、柔軟なスケジュール調整、遠方の専門医へのアクセス、および多くの患者と医師が無形の利点と表現する病原菌への曝露の減少などをもたらす。

腫瘍分野が遠隔診療の成長を示す唯一の例ではない。プライマリケアから心臓病まで、COVID-19パンデミック中に遠隔診療の利用が急増したように、このバーチャル形式の医療へのアクセスを求める声も高まった。

しかし専門家は、がんケアにおける遠隔診療の役割とそれを公平に提供する方法についての理解はまだ初期の段階であると注意を促す。遠隔診療がパンデミック時の一時的な解決策から、それを必要とするすべての人がアクセスできるがんケアの恒久的かつ不可欠な要素へとうまく移行できるよう、研究が必要であると専門家らは述べている。

がんケアのバーチャル受診が普及 

遠隔診療(テレヘルス、テレメディシンと呼ばれることもある)とは、医師や医療従事者が遠隔地から電子的な手段で提供する医療のことである。遠隔診療は通常、電話やビデオで行われ患者と医療提供者の間で電子メールやテキストメッセージのやり取りを行うこともできる。

場合によっては、ウェアラブル活動量計などの機器を用いて患者の症状に関するデータを電子的に収集し、遠隔モニタリングすることで遠隔診療を補完することもある。

今日行われている遠隔診療の発展は、1960年代にNASAが宇宙にいるときの宇宙飛行士の健康状態を監視する技術を開発したことに端を発する。遠隔診療はやがて主に臨床診療で用いられるようになり、COVID-19パンデミックのために患者ケアのほぼすべての側面で広く採用されるようになった。

ダートマス-ヒッチコック・ヘルスの遠隔医療センターのメディカルディレクターであるKevin M. Curtis医師によると、パンデミック前、この学術医療センターは1日平均8件の外来患者の定期的な遠隔診療を行っていたという。2020年4月に初めてパンデミックがピークに達したとき、遠隔診療の数は1日で2,600件以上に膨れ上がった。

ダートマス・ヒチコックのノリス・コットンがんセンターにおける遠隔診療の導入は、当初他の専門分野に比べて遅かったが着実に増えている、とCurtis医師とともにがんセンターでの遠隔診療利用の傾向を研究してきたノリス・コットンのAnna Tosteson博士(理学)は述べた。

「パンデミックでの経験から、遠隔診療がタイムリーな治療へのアクセスの面で画期的な変化をもたらす可能性があることが明らかになりました」と同博士は述べた。

Curtis医師は、「パンデミック前はほとんどありませんでしたが、最近ではおそらく腫瘍科の外来患者の約12%が遠隔診療で診察を受けています」と説明した。このがんセンターが当初遠隔診療を導入するのが遅かったのは、少なくとも部分的には遠隔診療プラットフォームの限界が原因だったかもしれないと、博士は付け加えた。その後プラットフォームはアップグレードされた。

他の米国国立がん研究所(NCI)指定がんセンターでも、パンデミック中に遠隔診療の利用が増加した。2020年8月にテキサス大学サンアントニオ校メイズがんセンターでは、患者の診察の40%が遠隔診療によって行われていた。フィラデルフィアにあるジェファーソンヘルスのシドニー・キンメル総合がんセンターでは、2020年3月から7月にかけて約7,000人の患者が遠隔診療で受診したが、2019年の同時期は約150人であった。

遠隔診療の急増は、公衆衛生上の緊急事態の間に、医療従事者が州境を越えて遠隔診療を提供できないなどの遠隔診療をめぐる制限の一部を緩和した、一時的な政策措置が一因である。

また、多くの州は臨床医が遠隔診療を提供するための免許要件を免除した。現在、これらの変更の一部を恒久化するための法案が議会を通過しつつある。例えば、遠隔医療推進法は、メディケア受給者がどこに住んでいても遠隔診療にアクセスできるよう、地理的な制限を撤廃することを目的としている。

Curtis医師は、これらの立法の取り組みと保険償還や免許に関する政策の結果を見ることが重要である。なぜならこれらの要因により、病院や医院が遠隔診療に長期的な投資をする意欲に影響が及ぶ可能性があるからだと述べた。一方、医療界にとっては、遠隔診療が患者と臨床医の双方に価値をもたらすことを示す証拠を蓄積し続けることが重要であると述べた。

遠隔診療は高い満足度をもたらす

これらの法案が複雑な立法の道を進む一方で、多くのがん患者が遠隔診療に高い満足感を示していると報告されている。入手可能なデータによると、がんの遺伝相談など、特定のニーズについては特に満足度は高いようである。

Larry Starling氏が地元の病院で受けた男性乳がんの治療は、ヴァンダービルト-イングラムがんセンターの腫瘍医が遠隔診療を通じて指導が行われている。バーチャルでは患者は医療従事者との間に断絶を感じるかもしれないという認識とは逆に、Starling氏は、遠隔診療が対面の診療よりも個別な対応であると感じられたと述べた。

「診察室では、医師は次の患者さんのことを考えています」と彼は言う。「ところが遠隔診療では自分と医師だけで、自分にしっかりと目が向けられているように感じます」。

Starling氏によると、ヴァンダービルト-イングラムがんセンターの腫瘍医とバーチャルで画面を共有して一緒にスキャン画像を見ることができるという。「このテクノロジーは、ほとんど医師と一緒に診察室にいるように感じられるほどです」と彼は言った。「私は遠隔診療で彼と話しながら、つながっているという感覚を失うことはありませんでした」。

臨床医は一般的に遠隔診療に高い満足度を示している。2020年春に実施された約200人の腫瘍医の調査では、大多数が遠隔診療に満足し、継続利用を希望していた。実際、調査対象者の60%近くが、治療計画の話し合いや検査結果の確認など、患者ケアのほとんどの側面の管理にはビデオ診療で十分だと考えていた。

しかし、「医師と患者の強い結びつき」を促進するためには、対面が望ましいと感じる人が大多数を占めた。さらに、新規の診断や終末期についての話し合いなど、ある種の問診は対面で行う方が良いと感じていた。

「遠隔診療ではできないこともあります」と、今回の調査には参加していないヴァンダービルト-イングラムがんセンターのコミュニティ科学と健康上の転帰担当のアソシエイトディレクターのDebra L. Friedman医師は述べた。「マンモグラフィを撮る方法はありませんし、大腸内視鏡検査の方法もありません。肺がん検診の低線量CTスキャンもできません」。

 健康格差への対処

遠隔診療の需要が高まる中、専門家は、高齢者や地方在住者など、遠隔診療から最も利益を得る可能性のある一部の人々が取り残されてしまうのではないかと懸念している。それには低所得者層や人種/民族的少数派の人々、英語が母国語でない人々も含まれる。

「遠隔診療は格差に対処できる可能性があります。取り残された人々は、交通の障壁、仕事から離れる時間、介護のための相容れない要求などの問題に過大な苦労をすることがあるので、遠隔診療によってこの負担を大分軽減することができるのです」と、カリフォルニア大学サンフランシスコ校の社会的弱者のためのセンターのアソシエイトディレクターであるUrmimala Sarkar医師は述べた。

しかし実際には、多くの人にとって遠隔診療が現実的なものになる可能性を妨げる、ある種の障害があるとSarkar医師は付け加えた。高速インターネットがない、言葉の壁、遠隔診療のために使用するテクノロジーが苦手といった問題は、多くの患者にとって乗り越えられないものである。

「見えているのは、格差を是正するという理論上の可能性と、遠隔診療を実際に機能させる手段に乖離があるということです」と、同医師は指摘する。

「格差に対処するどころか、格差を生み出しているのではないかと心配しています」とFriedman医師は述べた。「というのも、分かったことは、遠隔診療を最も利用しやすい患者さんが、実際に最もサービスを受けていた患者さんだったからです。民族/人種的マイノリティでもなければ、社会経済的地位の低い患者さんでもありませんでした。彼らは遠隔診療に苦戦していました」。

カンザス大学がんセンターの研究者らは、遠隔診療利用の傾向を特定するために、新たにがんと診断された16,000人のメディケアのレセプトデータを調べた。

がんと診断された後30日以内に遠隔診療を利用していた患者は、社会経済的地位が最も高い集団で約70%であったが、社会経済的地位がより低い場合は半分に満たないことが分かった。社会経済的地位が最も高い集団の患者は、その後も遠隔診療を利用する割合が高かったが、社会経済的地位が最も低い集団では、その割合は低いままであった。

農村部の人々の遠隔診療の利用に影響を与える要因を研究しているダートマス-ヒッチコック・ヘルスのMatthew B. Mackwood医師/公衆衛生学修士は、ビデオ通話を使った遠隔診療よりも「はるかに一般的で人々にとって身近なのは電話の利用です」と指摘した。

パンデミックが沈静化するにつれ、電話を使った遠隔診療を健康保険の適用から除外または制限する案が出されている。もしそのような変更がなされれば、がんケアにおける既存の格差がさらに悪化する可能性があるとMackwood医師は述べた。

「私たちのがんセンターでは、およそ80%〜90%の遠隔診療がビデオではなく電話で行われています」と同医師は言った。

Friedman医師らはENCORE試験と呼ばれる臨床試験を実施中であり、遠隔診療を通じて農村部の病院の医師や患者がヴァンダービルト-イングラムがんセンターの腫瘍医の専門知識や支持療法を利用できるようにして支援し、それががんケアの強化につながるかどうかを検証している。

現在、医師はZoom、Webexおよび患者の電子カルテに統合されたプラットフォームなどのさまざまなビデオ会議システムを使用しており、このようなテクノロジーが苦手な人では、プラットフォームの混在が混乱を招く可能性があると指摘した。

「私たちが ENCORE試験で行っているのは、何が有効で何が有効でないかのデータ収集です」とFriedman医師は述べた。「もっと簡単なプラットフォームが必要です。そして常に人間のサポートが必要だと思います」。

遠隔診療から遠隔臨床研究へ

がんの臨床試験も、パンデミックによる制約に適応する必要があった。例えば、臨床試験のいくつかの側面は、特にがんの予防と延命に焦点を当てた試験は今やバーチャルで行われていると、NCI地域コミュニティがん研究プログラム(NCORP)のAnn Geiger博士/公衆衛生学修士は説明した。 

臨床試験に参加するかどうかを判断できるように、試験に関する情報を患者に提供することは、おそらくバーチャルで行う最も簡単なことの1つであるとGeiger博士は述べた。このほかにも、生活の質(QOL)質問票の記入、フォローアップ来院、疼痛管理、診察および禁煙のための行動療法などの臨床試験の実施項目がバーチャルに移行している。

一つの疑問は、遠隔診療が、例えば患者登録の迅速化など臨床試験の実施方法の合理化に役立つかどうかということである。

「まだ答えは出ていないと思います」とGeiger博士は言う。「非常に複雑な状況です。私の期待はもし患者さんの負担を減らすことができれば、つまり毎月来院する代わりに3カ月に1度の来院にすれば、患者さんはもっと……臨床試験に参加するようになるかもしれないということです。いずれ分かることでしょう」。

遠隔診療のこれから

電話やビデオによる遠隔診療のほかに、携帯電話などを使った患者の症状の遠隔モニタリングにも関心が高まっている。

ユタ大学ハンツマンがん研究所の研究者らが主導した試験では、患者は遠隔監視システムを使用して、自宅で経験しているがん関連および治療関連の症状を定期的に報告した。症状を報告した患者には、引き続き気になる症状がある場合の直接のフォローアップを含め、最適な治療法についての指導が行われる。

この遠隔モニタリングは成功を収めている。患者の症状が大幅に改善されただけでなく、遠隔モニタリングを受けなかった患者よりも、自宅で、自分自身で上手く症状を治療できるようになった。

将来遠隔モニタリングが進歩すれば、血液試料を自宅で分析できるようになるなど、他の可能性も開けるかもしれないと、この試験の主任研究者であるKathi Mooney博士、正看護士は述べた。「そうなれば特に腫瘍の分野で役立つ可能性があります」。

人工知能やバーチャルリアリティなどの新しいテクノロジーも、遠隔診療の限界を広げるのに役立っている。例えば進行中のNCIの試験では、脳腫瘍の治療を受けている成人において、遠隔で配信されるバーチャルリアリティ技術がストレスの軽減と気分の改善に役立つかどうかを調べている。参加者は郵送されたバーチャルリアリティゴーグルを使ってリラックスできるシーンを鑑賞し、自分の症状に関する質問票に回答する。

Friedman医師は、がんケアにおける遠隔診療の役割は今後も進化し続けるだろうと述べた。しかし専門家の間では、遠隔診療と対面でのケアのハイブリッドになるだろうということで意見が一致している。

同医師は「遠隔診療は定着しています」と述べた。「私たちは人々がより利用しやすく、より簡単にする努力を続けなければなりません」。

Alicia LaBonne氏は、遠隔診療が娘の回復への道のりにあったことをありがたいと思っている。「遠隔診療は今ではとても有用です」と彼女は言った。「私たちのような家族のために、これからも続いてほしいです」。

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NCIががんケアの提供における遠隔診療研究へ資金提供

NCIのがん対策・人口統計学部門(DCCPS)の医療供給研究プログラムのRoxanne Jensen博士は、「遠隔診療の導入は急増していますが、導入は科学ではなく必要性に基づいて行われたものです」と述べた。「ケアの質と健康上の転帰を改善するために、スクリーニングや遠隔モニタリングのようながんケアサービスに焦点を当て、遠隔診療を独自に適用する方法を見いだすには、まだ多くの技術革新が必要です」。

遠隔診療を通じたがんケアの提供に関する重要な問題に答えるために、NCIはTRACE(遠隔医療研究センター・オブ・エクセレンス)と呼ばれるプログラムを立ち上げつつある。2022年夏から、このプログラムは、遠隔診療に基づくがんケアの公平なアクセスと提供を確保することに焦点を当てた研究を実施する3つの「センター・オブ・エクセレンス (CoE)」に資金を提供する。

また、DCCPSは、がん関連のケアにおける遠隔診療の利用に関する研究の申請を募集するため、がんケアにおける遠隔診療というテーマに特別な関心を示す通知を発表した。

DCCPSの行動研究プログラムのRobin C. Vanderpool博士(公衆衛生学)によると、がんケアにおける遠隔診療に関する最近の研究はより定量的で、どれだけの人が遠隔診療を利用しているか、誰が最も利用しやすいかを調べているという。博士は、NCIからのこの新たな研究助成により、遠隔診療が患者の転帰、患者と医療従事者のコミュニケーションおよび医療の利用に及ぼす影響に関するより多くの研究が進んでいくことを期待している。

さらに、DCCPSは2022年のウェビナーシリーズ「遠隔診療とがん:がん対策とケアの提供におけるその役割の検討」を開始し、2月から6月まで開催する。

翻訳担当者坂下美保子

監修石井一夫(計算機統計学/公立諏訪東京理科大学工学部情報応用工学科)

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